第一章 总 则

　　第一条 为了推进医疗保险制度改革，保证企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗，均衡企业医疗费用负担，根据国家关于职工医疗保险制度改革的原则，结合本市实际情况，制定本规定。

　　第二条 本规定适用于本市行政区域内的市和区、县地方所属城镇企业（以下简称企业）及其职工和退休人员（包括按月领取生活费的退职人员，下同）。

　　第三条 企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹（以下简称大病医疗费统筹）工作实行区、县属地管理。凡列入规定范围的企业及其职工和退休人员应当参加企业所在地区、县的大病医疗费统筹。

　　第四条 大病医疗费统筹的原则是：互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。

　　第五条 大病医疗费统筹实行基金制度。区、县建立大病医疗费统筹基金，全市建立大病医疗费统筹调剂基金。大病医疗费统筹基金按照“以支定收，略有结余，留有部分储备”的原则筹集，专项用于大病医疗费用的支出。

　　大病医疗费统筹调剂基金从大病医疗费统筹基金中提取，专项用于区、县之间大病医疗费统筹基金筹集、使用的平衡和调剂。

　　第六条 职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：

　　（一）未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；

　　（二）患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；

　　（三）因交通事故造成伤害的；

　　（四）因本人违法造成伤害的；

　　（五）因责任事故引起食物中毒的；

　　（六）因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；

　　（七）因医疗事故造成伤害的；

　　（八）按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

第二章 基金筹集

　　第七条 缴费标准和费用列支：

　　（一）企业（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6％，按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。其中 2.5％在福利费项下列支；3.5％在管理费——劳动保险费项下列支。

　　（二）外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5％， 按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费，在医疗费项下列支。

　　（三）企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10％以上时，以全市职工月平均工资的90％为基数，按本条第（一）、（二）项的规定缴纳大病医疗统筹费。

　　（四）职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1％按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。

　　第八条 企业和职工及退休人员个人缴纳的大病医疗统筹费，由企业的开户银行代为扣缴，专项存入区、县社会保险基金管理机构在银行开设的“大病医疗费社会统筹基金专户”。基金专款专用，任何部门、单位和个人不得挪用。

　　第九条 区、县社会保险基金管理机构收取的大病医疗费统筹基金，按当月收缴额的10％向市社会保险基金管理中心缴纳大病医疗费统筹调剂基金。

第三章 医疗管理

　　第十条 大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。
　 定点医院的管理办法由市劳动局会同市卫生局制定。

　　第十一条 职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由职工和退休人员个人承担部分费用。具体办法由市劳动局会同市卫生局制定。

第四章 基金支付

　　第十二条 大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。

　　医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：

　　（一）2000元以上5000元以下的部分支付90％；

　　（二）5000元以上1万元以下的部分支付85％；

　　（三）1万元以上3万元以下的部分支付80％；

　　（四）3万元以上5万元以下的部分支付85％；

　　（五）5万元以上的部分支付90％。

　　前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。

　　第十三条 大病医疗费用的报销，由企业填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，上报区、县社会保险基金管理机构审核拨付。

　　第十四条 在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70％。

　　第十五条 职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

第五章 组织管理

　　第十六条 市劳动局是本市行政区域内大病医疗费统筹工作的主管部门，负责大病医疗费统筹工作的规划、制定政策、组织实施、管理和监督检查。区、县劳动局负责本行政区域内大病医疗费统筹工作的具体实施和管理。